申请人姓名

性别

年龄

身份证号

医保号

家庭住址

联系方式

疾病初步诊断

转出医院

科室

拟转往何医院

转院理由

审 批 意 见

转出医院审批意见

主治医师： 科室主任或业务院长：

（医院盖章）

年 月 日

志丹县农村贫困人口大病、慢性病鉴定小组审批意见

经办人： 审批人：

（卫计局盖章）

年 月 日

医保中心审批意见

经办人： 审批人：

（医保机构盖章）

年 月 日