2015年4月29日15时29分，双河镇[双河镇原名双河乡，由于机构改革于2015年5月21日更名为双河镇（志编发〔2015〕20号文件）]社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程施工现场发生挡土墙较大坍塌生产安全事故，造成3人死亡，直接经济损失351万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，市委副书记、市长梁宏贤要求全力抢救伤员，做好善后工作，调查事故原因，严肃处理相关责任人，并在全县通报此事故，加强安全督查工作，杜绝类似事故再次发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和延安市人民政府委托志丹县人民政府对志丹县双河镇“4·29”在建挡土墙较大坍塌事故进行调查处理的要求，经市、县政府批准，成立了由县安监局牵头，县监察局、公安局、总工会、经发局、住建局等有关部门负责同志参加的志丹县双河镇“4.29”在建挡土墙较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。在查清事故发生原因及性质，拿出《志丹县双河镇“4·29”在建挡土墙较大坍塌事故调查报告（征求意见稿）》后，邀请了县检察院、总工会、公安局、住建局、民政局、永宁镇政府、双河镇政府、老区办、通讯组、国土局、经发局、监察局、安监局、信访局等部门参与了事故调查意见征求会。
事故调查组按照依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
一、 基本情况
（一）工程概况
志丹县“双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程”，建设方为双河镇政府。该项目位于志丹县双河镇社区移民搬迁安置小区及公租房工程西侧，中心小学东侧，工程规模为新建石砌挡土墙长369.43米，高8.25米，计划投资3876078.2元。项目建设工期9个月。
（二）相关手续办理情况
经调查，截止事故发生时，双河乡移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程分别于2014年3月11日、4月3日、5月16日、8月14日取得了志丹县经发局核准的项目建议书（志经项〔2014〕40号）、可行性研究报告（志经项〔2014〕144号）、初步设计的批复（志经项〔2014〕196号）、计划投资通知（志经项〔2014〕342号）。2014年9月9日，在志丹县规划办办理了《乡村建设规划许可证》（乡字第〔2014〕第07号）。该项目于2014年10月21日完成招投标，2015年4月13日在志丹县住房和城乡建设规划局办理了《建筑工程施工许可证》，当日志丹县建设工程质量安全监督站向建设方双河镇政府下发了《志丹县建设工程质量安全实施监督通知书》（志建监〔2015〕第03号）。
（三）项目施工单位基本情况
该项目施工企业为延安市保安建筑工程有限公司。成立时间：2005年4月11日；公司类型：有限责任公司；地址：延安百米大道工商局旁保安地产大楼；法定代表人：周喜荣；注册资金：伍仟零叁拾万元人民币；经营范围：28层及以下、单跨度38米及以下的房屋建筑工程；高度120米及以下的构筑物；建筑面积12万平方米及以下的住宅小区或建筑群体等。该项目中标项目经理：高小平（资质证书编号：7105500733）；项目安全员：王德林(资质证书编号：陕建安c（2010）0600019)、高万龙（资质证书编号：AQZ04100092）。
（四）监理公司基本情况
该项目监理企业为延安鑫祺工程监理有限责任公司。成立时间：2004年9月10日；公司类型：有限责任公司；地址：洛川县解放路中段；法定代表人：王莹；注册资本：壹佰万元人民币；经营范围：工业与民用建筑、市政公用、水利水电工程监理及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。该项目中标项目总监雷周平（证书号：20110763）、监理工程师高文军（证书号：20110562）、监理工程师张海峰（证书号：20110565）、监理工程师张占全（证书号：20110559）。
（五）设计单位基本情况
该项目设计单位为陕西宇泰建筑设计有限公司。成立时间：2006年6月9日；公司类型：有限责任公司；住址：西安市雁塔区明德门天伦明珠大厦21603室；法人代表：刘新宇；注册资本：贰仟万元人民币；经营范围：建筑、市政公用工程施工总承包，工业与民用建筑设计；工程设计资质证书编号：A261000431；该项目设计负责人刘新宇，证书编号：S20061000104。
（六）图审单位基本情况
该项目图审单位为延安钰海工程技术咨询有限公司。成立时间：2006年6月14日；公司类型：有限责任公司（自然投资人或控股）；住所：延安市二道街农业生产资料公司四楼；法人代表：杨德钰；注册资本：壹佰零壹万元人民币，经营范围：本市中型以下房屋建筑含勘察；市政工程（道路、给排水、风景园林）；施工图审查机构确定书编号：26x19；该项目负责人为罗玉儒，审查人为高呈祥。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故经过
2015年4月29日下午14时左右，志丹县双河乡移民搬迁安置小区及公租房挡土墙项目现场负责人刘增财安排马志兵、刘月成、曹有亮、褚庄庄、刘占成、双永林、李志权、井虎平8名工人在8米左右高的土塄下方装石头护坡地基。土塄比较高，土质不好，当时刘增财在土塄畔上负责观察土塄，15时29分，土塄突然开始移动滑坡，刘增财边跑边喊，叫干活的工人往外跑，当时干活的马志兵、刘月成、曹有亮、褚庄庄、刘占成5人跑了出去，双永林、李志权、井虎平3人被塌方虚土掩埋。
(二)人员伤亡情况
事故造成双永林、井虎平、李志权3人死亡。根据《志丹县双河镇“4.29”在建挡土墙较大坍塌事故技术组调查报告》，具体情况如下：
死者双永林胸部18*15㎝范围内见点片状疑似出血点。其余未见异常。
死者井虎平头皮后枕部有0.1*0.1㎝表皮剥脱，皮下出血，尸体冻僵，角膜窥不清。左胸腔剑突出11*7㎝范围内可见点片状皮下出血。其余未见异常。
死者李志权头顶部有一长5.6*0.2㎝纵向搓裂创，创缘不整齐，创腔深达皮下，颅骨未触及骨折，双眼睑睑膜充血，角膜轻度混浊，右面颊有一1.5*0.6㎝皮下出血，左面颊有5*5.3点片状皮下出血，鼻腔、口腔、双胸廓未见异常，肋骨、四肢长骨未触及骨折。其余未见异常。
（1）双永林，男，汉族，生于1967年11月15日，志丹县永宁镇腰子川行政村槐树院村人，系该工程施工人员，当场死亡。
（2）井虎平，又名金虎娃，男，汉族，生于1970年4月2日，志丹县永宁镇刘河行政村架子沟村人，系该工程施工人员，当场死亡。
（3）李志权，男，汉族，生于1962年3月9日，志丹县永宁镇定边渠行政村人，系该工程施工人员，经抢救无效死亡。
（三）救援情况
事故发生后，该项目现场负责人刘赠财确定被埋工人位置，组织现场工人施救并报告双河镇政府，双河镇政府迅速组织镇派出所、镇卫生院、永宁采油厂消防队进行现场救援。志丹县委、政府接到报告后，主要领导和分管领导立即带领县安监、公安、卫生、国土、住建等相关部门单位主要负责人赶赴现场进行救援，并按相关规定及时上报事故信息。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
经调查认定，造成该起事故的直接原因是：
1.边坡土体抗剪强度差，受施工时产生振动和过往车辆的影响，被动土挖除后造成边坡土体稳定性失衡，导致土方沿竖向节理面滑塌。
2.延安市保安建筑工程有限公司在施工过程未采取有效的支撑或放坡措施，引发土方沿竖向节理面滑塌。
3.延安市保安建筑工程有限公司施工过程中安全管理不到位，安全责任未落实。
（二）间接原因
1.延安鑫祺工程监理有限责任公司，未对施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案进行审查；对发现的安全事故隐患未及时要求施工单位整改或暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告。
2.陕西宇泰建筑设计有限公司，未严格执行基本建设程序，未坚持先勘测、后设计、再施工的原则，未在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
3.延安钰海工程技术咨询有限公司，未严格执行基本建设程序，未坚持先勘察、后设计的原则；未按规定的内容进行审查；未按规定上报审查过程中发现的违法违规行为；已审查的施工图和出具的审查合格书，存在违反法律法规和工程建设强制性标准的问题。
4.双河镇政府在项目建设前未做地质勘测，直接委托建筑设计；在施工过程中履行安全管理责任不到位。
（三）事故性质
经调查认定，双河镇“4.29”在建挡土墙较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》等相关法律规定，建议对相关责任人进行处理。
（一）对有关责任人的处理建议
1.刘增财，男，现年41岁，非党。作为该项目现场施工负责人，无岗位职业资格，现场管理混乱，在施工过程中履行职责不力。对该起事故负有直接责任，建议移交司法机关处理。
2.周喜荣，男，现年39 岁，非党。作为延安市保安建筑工程有限公司法定代表人、安全生产第一责任人，未依法全面履行安全生产管理职责，对该起事故负有主要领导责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，建议处以人民币3万元的处罚。
3.王德林，男，现年53岁，非党。作为志丹县“双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程”项目部备案安全负责人，未认真履行安全生产管理职责，对该起事故负有主要管理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议吊销安全生产考核合格证书，5年内不予注册。
4.高万龙，男，现年27岁，非党。作为志丹县“双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程”项目部备案安全员，未到项目部履行职责，对该起事故负有直接管理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议吊销安全执业资格证书，5年内不予注册。
5.王莹，女，现年31 岁，非党。作为延安鑫祺工程监理有限责任公司法定代表人、安全生产第一责任人，没有依法健全和落实安全生产责任制，对该起事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条之规定建议处以人民币3万元的处罚。
6.高小平，男，现年40岁，非党。作为志丹县“双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程”项目部项目经理，未认真履行安全生产管理职责，未及时消除生产安全事故隐患，施工现场管理混乱，对该起事故负主要责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款和第五十八条之规定，建议处以人民币5万元的处罚并吊销执业资格证书，5年内不予注册。
7.雷周平，男，现年47岁，非党。作为志丹县“双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程”项目总监，未认真履行总监职责，对该起事故负直接监管责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款和第五十八条之规定，建议吊销执业资格证书，5年内不予注册。
8. 高文军，男，现年34岁，非党。作为志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程项目备案监理工程师，未到工程项目现场履行职责，建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，对其给予处上一年年收入40%的罚款。
9.张海峰，男，现年42岁，非党。作为作为志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程项目备案监理工程师，未到工程项目履行职责，建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，对其给予处上一年年收入40%的罚款。
10. 张占全，男，现年38岁，非党。作为志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程项目备案监理工程师，未到工程项目现场履行职责，建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，对其给予处上一年年收入40%的罚款。
11.刘新宇，男，现年52岁，非党。作为陕西宇泰建筑设计有限公司法定代表人及志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程设计项目负责人，未严格执行相关法律法规要求。建议：按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，责令停止执业3个月。
12.张宏纪，男，现年72岁，非党。作为志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程设计文件审定人，未严格执行相关法律法规要求。建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，对其给予处上一年年收入40%的罚款。
13.张弢，男，现年53岁，非党。作为志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程设计人员，未严格执行相关法律法规要求。建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，对其给予处上一年年收入40%的罚款。
14.杨德钰，男，现年64岁，非党。作为延安钰海工程技术咨询有限公司法定代表人，未严格执行相关法律法规要求。建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，对其给予处上一年年收入40%的罚款。
15.罗玉儒，男，现年51岁，非党。作为志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程施工图审查项目负责人，未严格执行相关法律法规要求。建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，对其给予处上一年年收入40%的罚款。
16.许业蔚，男，现年74岁，非党。作为志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程施工图审查项目技术负责人，未严格执行相关法律法规要求。建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，对其给予处上一年年收入40%的罚款。
17. 高呈祥，男，现年66岁，非党。作为志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程施工图审查项目审核人，未严格执行相关法律法规要求。建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，对其给予处上一年年收入40%的罚款。
18.高培武，男，现年52岁，非党。作为延安市保安建筑工程有限公司在志丹县双河乡社区移民搬迁安置小区及公租房挡土墙工程项目备案专业工长（施工员），未到岗履行职责。建议：按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定对其给予处上一年年收入40%的罚款。
19.沈建伟，男，现年45岁，中共党员。作为双河镇党委主要负责人，对安全生产工作“党政同责，一岗双责”暂行规定落实不力，对事故发生负有领导责任。建议给予警示训诫（诫勉督导）。
20.牛克义，男，现年40岁，中共党员。作为双河镇政府主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实安全生产法律法规不到位，对安全生产工作监管不严格，对事故发生负有领导责任。建议给予警示训诫（责令纠错）。
21.马秀川，男，现年50岁，中共党员。作为志丹县住房和建设规划局主要负责人，按照“管行业必须管安全”的规定，对事故负有一定责任。建议给予警示训诫。
22.边小惠，女，现年34岁，非党。作为志丹县经发局总经济师，该项目审查负责人，对项目审查跟踪监管不到位，对事故负有一定责任。建议给予警示训诫。
23.戚礼西，男，现年35岁，中共党员。作为双河镇副镇长和移民搬迁工程项目分管领导，履行领导职责不到位，对建设项目管理不严格，对事故发生负有主要领导责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第八条之规定，建议给予戚礼西行政警告处分。
24.郭俊武，男，现年36岁，中共党员。作为双河镇人大副主席和移民搬迁安置及公租房挡土墙工程主要负责人，履行职责、贯彻落实安全生产法律法规不到位，对项目承建单位监管不严，对事故发生负有直接领导责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第八条之规定，建议给予郭俊武行政记大过处分。
25.高昀，男，现年34 岁，中共党员，双河镇综治办副主任。作为双河镇安全生产工作分管领导和双河村包片领导，履行安全生产领导责任、贯彻落实法律法规不到位，对安全生产工作监管不严，对事故发生负直接领导责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第八条之规定，建议给予高昀行政记大过处分。
26.王军，男，现年30 岁，非党，双河镇干部。作为安监员，履行安全生产监管、日常检查排查不到位，负直接监管责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第八条之规定，建议给予王军行政警告处分。
27.刘文杰，男，现年28 岁，非党，双河镇干部。作为安监员，履行安全生产监管、日常检查排查不到位，负直接监管责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条，依据《安全生产领域违法违纪行为行政处分暂行规定》第八条之规定，建议给予刘文杰行政警告处分。
对该事故中涉及法律责任的人员，建议由司法部门调查处理。
（二）对事故单位的处理建议
1.延安市保安建筑工程有限公司。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定试行》（国家安全生产监督管理总局第77号令）第十四条之规定。建议对延安市保安建筑有限公司处以人民币50万元的处罚。
2.延安鑫祺工程监理有限责任公司。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条、《陕西省建设工程质量和安全生产管理条例》第八十五条之规定，建议对延安鑫祺工程监理有限责任公司处以人民币30万元的处罚。
3.陕西宇泰建筑设计有限公司。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十六条、《陕西省建设工程质量和安全生产管理条例》第七十一条、七十二条之规定，对陕西宇泰建筑设计有限公司处以人民币10万元的处罚。
4.延安钰海工程技术咨询有限公司。依据《陕西省建设工程质量和安全生产管理条例》第七十一条之规定，建议对延安钰海工程技术咨询有限公司处以人民币10万元的处罚。
五、事故防范措施建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步加强建筑企业安全生产工作，有效防范类似事故发生，特提出以下措施建议：
（一）严格落实企业安全生产主体责任
1.延安市保安建筑工程有限公司要严格执行《陕西省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第156号）、《中共陕西省委办公厅、陕西省人民政府办公厅关于进一步加强安全生产工作的意见》（陕办〔2013〕10号）、《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》（安监总办〔2015〕27号）规定，认真履行企业安全生产主体责任，加强施工现场安全管理，坚决贯彻执行安全生产和建筑施工、质量安全管理等方面的法律法规，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，并根据工程特点制定科学合理的安全施工措施及方案，杜绝偷工减料、降低标准、擅自施工等现象。认真开展安全教育培训，切实加强对从业人员安全生产“三级教育”，强化重要岗位和特种作业人员的教育培训，确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，从本质上提升从业人员的安全意识和技能。主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。
2.延安鑫祺工程监理有限责任公司要加强施工现场的安全监理工作，加强对施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案的审查；对监理过程中发现的安全事故隐患，责令施工单位立即整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。
3.陕西宇泰建筑设计有限公司要严格按照建筑工程图纸设计相关要求和标准对项目进行设计；坚决杜绝在项目图纸设计过程中出现差、错、漏等现象；坚决杜绝出现不规范和不符合相关规定标准要求进行图纸设计现象。
4.延安钰海工程技术咨询有限公司要严格按照审图相关要求和标准对设计单位设计的图纸进行审查；在审查过程中发现的问题，应按照相关要求和标准及程序责令设计单位进行整改。
（二）严格落实政府安全生产属地管理责任
双河镇政府要深刻汲取“4.29”事故教训，严格落实安全生产政府属地管理责任，按照《陕西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（陕办发〔2015〕12号）文件要求，强化属地管理责任，把党委和政府主要领导、分管领导的安全责任制度化、规范化，做到主要领导亲自抓，分管领导具体抓，班子成员共同抓，形成齐抓共管的合力。同时要加强对辖区建筑领域安全生产的日常监督检查工作，建立健全安全生产长效机制，对建设项目落地前严格把关，落地后加大检查监督力度，严格依法规范建筑行业秩序，切实优化投资和发展环境。
（三）强化“红线”意识，坚持依法行政
各级党委和政府、各级领导干部要牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位，正确处理好安全生产与经济发展的关系，严守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，深刻汲取此次事故教训，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，经常性开展安全生产大检查、大排查活动，彻底消除事故隐患，确保安全生产形势好转。
